附件

听证会参加人报名表

*姓 名
性别
年龄
民族
*身份证号
政治面貌
*联系电话
文化程度
*工作单位
职务职称
担任何种其他社会职务
电子邮箱
*通信地址
邮 编
*居住地址
*是否属于居民用户
其他需要说明的情况
声明：本人符合听证会旁听人员参加报名条件，自愿报名，并对所提供信息的真实性负责,同意公开必要的个人基本信息；同时，认可并服从听证会各项组织管理规定。

报名人确认签名：

报名时间： 年 月 日
说明：1.表格中带“*”项目为必填项目；

2.听证会参加人名单确定后，消费者参加人的姓名、性别、身份职业等信息将向社会公告。